PLNÁ MOC K PŘEVZETÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU

Já, níže podepsaný(-á),

Jméno a příjmení zmocnitele (voliče - žadatele o vydání voličského průkazu):
Datum narození:
Trvalý pobyt:

Ve smyslu ust. § 33 odst. 3 zákona č. 275/2012 Sb., o volbě prezidenta republiky a o změně některých zákonů (zákon o volbě prezidenta republiky), ve znění pozdějších předpisů

zmocňuji tímto

Jméno a příjemní zmocněnce:
Datum narození:
Trvalý pobyt:

aby nejdříve 15 dnů před dnem volby (tj. od čtvrtka 29.12.2022) převzal(-a) od Úřadu městského obvodu Martinov můj voličský průkaz / mé voličské průkazy*) vydaný(-é) na základě mé žádosti o vydání voličského průkazu / voličských průkazů*) pro volbu prezidenta republiky, která se uskuteční v roce 2023.

V ........................... dne ................

.................................................

podpis zmocnitele**)

(voliče – žadatele o vydání voličského průkazu)

Zmocněnec svým podpisem prohlašuje, že uvedené zmocnění v plném rozsahu přijímá.

.................................................

podpis zmocněnce***)