Žádost

o zápis do dodatku stálého seznamu voličů;

o zápis do seznamu voličů pro volby do Evropského parlamentu;

o přenesení údajů z dodatku stálého seznamu voličů do seznamu voličů pro volby
do Evropského parlamentu*

I. Žadatel
Jméno:	Příjmení:	Rodné příjmení:	Pohlaví:
Datum narození:	Stát a místo narození:	Státní občanství:	Rodné číslo:
Adresa trvalého/přechodného* pobytu v ČR
Ulice, č. or.č. p.:	Město:	PSČ:	Číslo PKP:
II. Předmět žádosti
Žádám o zápis do dodatku stálého seznamu voličů pro volby do zastupitelstev obcí dle § 28 zákona č. 491/2001 Sb., o volbách do zastupitelstev obcí a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, o zápis nebo o přenesení údajů z dodatku stálého seznamu voličů do seznamu voličů pro volby do Evropského parlamentu* dle § 29 zákona č. 62/2003 Sb., o volbách do Evropského parlamentu a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

III. Čestné prohlášení k zápisu nebo k přenesení údajů z dodatku stálého seznamu voličů* do seznamu voličů pro volby do Evropského parlamentu

Čestně prohlašuji, že budu ve volbách do Evropského parlamentu hlasovat pouze na území České republiky. Doposud jsem byl ve volební evidenci veden: státní příslušnost: místo pobytu: adresa volebního obvodu:

IV. Oznámení o vyřízení žádosti o zápis nebo o přenesení údajů z dodatku stálého seznamu voličů* do seznamu voličů pro volby do Evropského parlamentu

Beru na vědomí, že Úřad městského obvodu Martinov provedl na základě mé žádosti zápis do dodatku stálého seznamu voličů, a zápis nebo přenesení údajů z dodatku stálého seznamu voličů do seznamu voličů pro volby do Evropského parlamentu.*

Podpis žadatele:	Ostrava dne:

Totožnost žadatele ověřil:	Podpis:	Datum:

*nehodící se škrtněte