Žádost o vydání voličského průkazu

I. Žadatel
Jméno:	Příjmení:	Titul:
Datum narození:	Číslo OP:	Tel. číslo:
Ulice, číslo:	Město:	PSČ:

II. Předmět žádosti
Žádám o vydání voličského průkazu pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky dle § 6a zákona č. 247/1995 Sb., o volbách do Parlamentu České republiky a o změně a doplnění některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů, které se konají ve dnech 3. října 2025 a 4. října 2025.

III. Převzetí
Voličský průkaz1:
Ulice, číslo:	Město:	PSČ:
Podpis žadatele:

Totožnost žadatele ověřil:	Podpis:	Datum:
Osobně převzal:	Podpis:	Datum:
Převzal dle plné moci:	Podpis:	Datum:

1) Písemné podání doručené poštou musí být dle § 6a odst. 2 zákona č. 247/1995 Sb., o volbách do Parlamentu České republiky a o změně a doplnění některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů, opatřeno úředně ověřeným podpisem žadatele.