Žádost o vydání voličského průkazu

I. Žadatel
Jméno:	Příjmení:	Titul:
Datum narození:	Číslo OP:	Tel. číslo:
Ulice, číslo:	Město:	PSČ:

II. Předmět žádosti
Žádám o vydání voličského průkazu pro volby do Zastupitelstva Moravskoslezského kraje konané ve dnech 20. září 2024 a 21. září 2024, dle § 26a zákona č. 130/2000 Sb., o volbách do zastupitelstev krajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

III. Převzetí
Voličský průkaz1:
Ulice, číslo:	Město:	PSČ:
Podpis žadatele:

Totožnost žadatele ověřil:	Podpis:	Datum:
Osobně převzal:	Podpis:	Datum:
Převzal dle plné moci:	Podpis:	Datum:

1) Písemné podání (doručené poštou či jinou osobou) musí být dle § 30 odst. 2 zákona č. 62/2003 Sb.,
o volbách do Evropského parlamentu a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, opatřeno úředně ověřeným podpisem žadatele a doručeno úřadu v místě trvalého pobytu do 31.05.2024.