Žádost o vydání voličského průkazu

I. Žadatel
Jméno:	Příjmení:	Titul:
Datum narození:	Číslo OP:	Tel. číslo:
Ulice, číslo:	Město:	PSČ:

II. Předmět žádosti
Žádám o vydání voličského průkazu pro volbu prezidenta republiky dle § 33 zákona č. 275/2012 Sb., o volbě prezidenta republiky a o změně některých zákonů (zákon o volbě prezidenta republiky), ve znění pozdějších předpisů. kolo volby konané ve dnech 13. ledna 2023 a 14. ledna 2023 kolo volby konané ve dnech 27. ledna 2023 a 28. ledna 2023

III. Převzetí
Voličský průkaz1:
Ulice, číslo:	Město:	PSČ:
Podpis žadatele:

Totožnost žadatele ověřil:	Podpis:	Datum:
Osobně převzal:	Podpis:	Datum:
Převzal dle plné moci:	Podpis:	Datum:

1) Písemné podání (doručené poštou či jinou osobou) musí být dle § 33 odst. 1 zákona č. 275/2012 Sb.,
o volbě prezidenta republiky a o změně některých zákonů (zákon o volbě prezidenta republiky), ve znění pozdějších předpisů, opatřeno úředně ověřeným podpisem žadatele.